Questionnaire de bien-être

Madame, Monsieur,

Nous sommes très heureux de vous accueillir et nous vous remercions par avance de bien vouloir prendre le temps de remplir ce questionnaire. Dans votre intérêt, nous vous encourageons à ne pas nous dissimuler d’informations susceptibles d’avoir une incidence sur votre prestation ou sur son déroulement.

Informations générales:

Nom :

Prénom :

Téléphone :

Activité professionnelle :

E-mail :

Contre-indications :




Médecine esthétique :

Chirurgie esthétique :

Avec quelle régularité recevez-vous des massages bien-être en Spa ou Institut ?
Jamais
Une fois par an
Tous les 3 à 6 mois
Une fois par mois
Plus de 2 fois par mois

Je soussigné(e) :

Certifié exact le :